Фетална хирургия вече се прилага и при вътреутробни операции на спина бифида

Вече имаме опит с фетални интервенции при спина бифида в Италия, от които сме силно обнадеждени. Това споделя проф. Никола Персико от Университетската болницата на Милано е водещ италиански фетален хирург, който бе сред международните лектори на Третия Майчино-феталната медицина. Проф. Никола Персико бе в България, за да наблюдава своите български колеги – екипът на д-р Петя Чавеева – при извършването на вътреутробна операция на диафрагмална херния.

For English version please click here

Вие сте един от водещите европейски фетални хирурзи. Разкажете какво Ви мотивира да се посветите на една от най-новите подспециалности в медицината – феталната хирургия?

Мотивацията се корени в моите проучвания и работата ми още като специализант. Тогава имах късмета да отида в Лондон в един от водещите фетални центрове в света – този, който се ръководи от проф. Кипрос Николаидес. Там имаше оборудван кабинет, в който той навлизаше в амниотичната кухина с камера и можеше да погледне отвътре в утробата и да наблюдава бебето. Тогава си казах: “Искам да направя същото”. Това беше моята мотивация, особено като се има предвид, че така помагаме на бебетата да се раждат, да оцеляват и да имат нормално качество на живот.

Колко процедури годишно извършвате в Университетската болница в Милано?

Започнахме след обучението ми в Лондон през 2011 г. и досега сме извършили общо около 300. Те включват фетално-хирургични процедури при близнаци, интервенции за диафрагмалната херния и най-новата процедура при спина бифида.

Това ли е референтният център за Фетална хирургия в Италия?

Да. Целият набор от процедури във Феталната хирургия могат да се извършват в Университетската болница в Милано. Правим най-големият брой операции на национално ниво.

Какви са показателите за ефективност на клиниката, която оглавявате?

Показателите за ефективност са в това дали бебето ще оцелее или не. Можете да сте напълно технически перфектни, но най-важният резултат е спасеният живот и качеството на живот след раждането. Критериите за ефективност са различни за всяка една от процедурите. За най-често срещаното усложнение при близнаци – Плацентарен трансфузионен синдром – ако не направите нищо, повечето от бебетата ще загинат или ако единият близнак оцелее, ще има тежки неврологични увреждания. С феталната хирургична намеса може да достигнем 80% оцеляване на единия близнак и 60-65% при двата с ниска честота на неврологични усложнения. За диафрагмената херния ние знаем, че при тежките й форми, ако не извъшрим фетална хирургична интервенция преди раждането, можем да очакваме едва 10-15% преживяемост, а с фетална хирургия го повишаваме на 50-60%. При спина бифида не преживяемостта е проблемът. Тук ние измерваме неврологичния резултат през следващите години от живота на детето. Направихме 3 такива операции през юни. Внесохме от Бразилия абсолютно новаторска методика. Тя е дело на проф. Лапа Педрейра, който също се е посветил на медицинската наука в областта на Майчино-феталната медицина и работи в тясно сътрудничество с проф. Николаидес. Уникалността на новия метод е, че той е изцяло ендоскопски. Минимално инвазивната техника е много важна поне за мен. Когато оперирате бебе, винаги трябва да съобразявате факта, че то е в тялото на майката. Не можем да бъдем агресивни към майката, когато оперираме плода. В сравнение с другата техника, използвана при случаи на спина бифида, която е отворена Фетална хирургия, мисля, че това е по-щадящият и съответно по-правилен подход. Тук не е необходимо да правим лапаротомия или хистеростомия с всички възможни рискове за майката, особено за следващи бременности. Това е концепцията за минимално инвазивна фетална хирургия.

Какви са най-честите случаи, когато Феталната хирургия е единственото решение и кога тя е първият избор?

Феталната хирургия е винаги единственият възможен и последен избор. Ако има добър шанс да постигнете добър резултат без фетална хирургия, не трябва да я използвате. В естествената история на болестта, ако приемем, че ако не направим нищо резултатът ще бъде много лош, тогава фетална хирургия наистина е последната надежда. Ако не оперираме вътреутробно най-вероятно бебето ще загине по време на бременността или скоро след раждането. Като първи избор феталната хирургия се използва, когато се установи чрез рандомизирани проучвания или изследвания, че лечението е ефективно или е по-ефективно от това, да не се предприема никаква намеса. За лазерната интервенция при плацентарния трансфузионен синдром знаем от голямо рандомизирано проучване, проведено преди много години, че феталната хирургия е първи метод на избор на лечение, сравнено с това, което е било провеждано по-рано – амниодренажът. При диафрагмената херния ние виждаме все по-често, че оклузията на трахеята е най-доброто възможно лечение към момента. Това не означава, че то е най-доброто в абсолютно изражение. Феталната хирургия е развиваща се специалност и виждаме все по-голямо усъвършенстване на методите и повишаване на показателите за ефективност. Ето например, новата методика за вътреутробно лечение на спина бифида. Тя е толкова ново и ние ще продължаваме да развиваме феталната хирургия постоянно.

Каква е следващата стъпка, кой е следващият обект на феталната хирургия?

Мисля, че следващата стъпка е да подобрим технологията и методите, с които разполагаме в момента. Свиделети сме на невероятен напредък през последните 10 години. Сега вече можем да използваме наистина много малки инструменти при фетални интервенции. Преди 20-30 години пионерите като проф. Николаидес дори не можеха да мечтаят за този вид технология. Днес е наша отговорност да я използваме, за да намалим степента на усложненията при настоящите терапевтични процедури. При вътреутробна хирургия за спина бифида вече знаем, че можем да проникнем с два или три инструмента, за да направим срез или шев на фетуса, докато при отворените операции има много повече опасения. Инструментите днес са много по-прецизни от преди, имаме много по-добра видимост на оперативното поле и затова ще започнем да мислим за нови методи на лечение, докато вървим напред и се развиваме. В дневния ни ред е гастросхизисът – как да го лекуваме преди раждането. Не знам коя ще е следващата целева болест. Това ще се изясни в хода на постоянния напредък на феталната медицина.

Какво е следващото професионално предизвикателство, което Вие сте си поставил?

Моето следващо предизвикателство е да се консолидира феталната хирургия при спина бифида. Току-що започнахме и има много обширно поле за усъвършенстване. Това е целта ми сега. Също така, да усъвършенствам феталното лечение на диафрагмалната хернията. Можем да постигнем още повече, като повишим показателя за преживяемост при тези бебета.

Днес с д-р Петя Чавеева извършихте фетално-хирургична интервенция при диафрагмална херния? Разкажете ни повече за случая, какъв резултат постигнахте и какво проследяване предстои?

Д-р Чавеева и нейният екип извършиха феталната интервенция днес. Аз просто наблюдавах. Процедурта беше доста сложна. При някои случаи на тежка диафрагмална херния наблюдаваме херния на много коремни органи в гръдни кош с огромна компресия върху белите дробове. Целта на процедурата е да се подобри растежа на белите дробове чрез поставяне на малък балон в трахеята на бебето в амниотичната кухина посредством малък ендоскоп. По този начин течността, произвеждана от белите дробове, не може да изтече през устата на плода, а се запазва, като разгръща белия дроб и подпомага растежа му. Бебето, което оперирахме днес, е в 29-30 гестационна седмица. Бихме искали да видим през следващите няколко седмици, че белият му дроб увеличава своя обем. Преди раждането поставеният балон трябва да бъде изваден, за да може новороденото да диша. Това, което бихме искали да видим, е бебето да се роди с достатъчно големи и развити бели дробове и да бъде стабилизирано, за да премине успешно последващата операция за диафрагмална херния. Да премине успешно през този процес, да оцелее и да има нормален живот.

Тази година бяхте един от международните лектори на Третия конгрес по майчино-фетална медицина. Как оценявате събитието и опита на специалистите по майчино-фетална медицина в България?

Мисля, че събитието е блестящо, защото обхваща най-важните теми в акушерството, които можете да видите на водещите международни конгреси. Качеството на лекторите беше много високо, имаше много международни специалисти, не само мен. Разбира се, най-важният лектор беше нашият професор – проф. Николаидес. Никак не е лесно той да бъде спечелен за лектор. Поздравявам организаторите за внушителния брой участници. Тяхното внимание беше концентрирано през цялото време на форума. Асоциацията по Майчино-фетална медицина извършва много важна дейност – да разпространява знанията в акушерството и във феталната медицина съгласно най-високите стандарти, които имаме днес. Дори и в Италия имаме проблем да предадем знанието на всички акушер-гинеколози, особено в специфични области като феталната хирургия. Все още има проблеми при диагностицирането на диафрагмална херния и плацентарен трансфузионен синдром достатъчно рано, за да се насочат пациентите към фетална хирургия. В много области на Италия лекарите нямат компетентността и знанията за това. Всяка инициатива, имаща за цел да разпространи постиженията на медицината и възможностите й трябва да бъде приветствана и насърчавана, защото днес през 2018 г. трябва да следваме публикуваните стандарти. Трябва да продължаваме да разпространяваме все повече информация. И ще дойде моментът, когато все повече лекари ще имат правилно и качествено терапевтично поведение при такива случаи.